呼和浩特医院多方面综合改革让患者尝到甜头

　　12月初的呼和浩特，十分的寒冷。但在“老病号”周长友看来，心里却是暖和的。

 

　　“降了，确实低了不少。”刚从医院取完药的周长友连声对记者说。今年63岁的周长友患糖尿病已经10多年了，近年来还患上了心脑血管疾病，需要长期吃药。“我常用的诺和锐注射液比之前降了不少，还有格华止片，也降了。”周长友说，像他这样的慢性病患者，尝到了医改的甜头。

 

　　周长友所说的甜头从何而来？按照呼和浩特市的统一部署，从12月1日零时起，包括自治区直属医院、市直属医院、市四区医院、内蒙古医科大学附属医院、解放军和武警部队医院，以及企业、院校医院等在内的全市38家城市公立医院将全部取消药品加成，实施零差率销售，同时将积极探索管理体制、运行机制、医保支付、人事薪酬等方面的综合改革。

 

　　这其中降低药价，破除“以药养医”的格局也成为呼和浩特市这次公立医院改革的主要内容。这也让呼和浩特市许多像周长友一样的患者尝到医改甜头。

 

　　公立医院本是我国医疗服务体系的主体，在基本医疗服务、急危重症诊疗、医学科技发展、医疗人才培养等方面发挥着不可替代的作用，是解决群众看病难、看病贵问题的主战场。可近年来，“看病难、看病贵”问题却成了一直让老百姓头疼的问题。公立医院“以药养医”“公立医院不公益”等现象也被群众所广为诟病。

 

　　怎么办？公立医院怎么改？当前，医改已步入深水期，而首府公立医院改革也亟待破题，这些问题是否解决，事关医改成败。而呼和浩特市作为第三批国家级城市公立医院综合改革试点城市，又有哪些应对措施呢？在接下来的医改中需要如何推进才能真正让老百姓尝到“甜头”？此次改革能否真正革除“以药养医”弊端？一连串的问题引人关注。

 

 

　　时间回到半年前。那时出现在周长友脸上的更多的是愁容，高昂的药价让这个“老病号”几乎很少在医院开药，“医院的药价确实要比外面高。”周长友向记者坦言。

 

　　其实，让周长友烦恼的只是近年来困扰医改众多问题中的一个缩影。

 

　　采访中记者了解到，长期以来，医院“以药补医”机制一直备受诟病，被认为是导致药价虚高、医生乱开药的主要原因，进而成为看病贵等现象的一个重要原因。作为呼和浩特市医疗体系的主力军，公立医院改革该如何破除“以药补医”的痼疾呢？

 

　　据了解，在国际上，公立医院一般指政府举办、实现特定目标的非营利性医院，是确保医疗卫生服务可及性和公平性、保障国民健康的公共政策或制度安排的产物。而在我国，公立医院是按所有制形式来定义的，凡由政府、国有或集体企事业单位举办的医院统称为公立医院。

 

　　采访中记者了解到，过去一个时期，我国公立医院的“公益性”和“非营利性”特征弱化，作为“公共政策或制度安排”存在明显不足，主要体现在：一是医疗资源配置失衡，过度集中在城市和大医院，医疗机构之间缺乏衔接和协调，没有建立起规范的就医流程和转诊制度，病人越来越集中到三级医院，基层医疗机构萎缩，合格医务人员缺乏；二是政府财政投入过低、补偿不到位、补助政策不落实，导致医院生存发展的资金来源主要依靠患者缴费，偏离非营利性轨道和社会公益目标；三是医务人员技术劳务价格扭曲、药品价格严重虚高、过度医疗等问题，导致医患关系紧张；四是规制缺乏、监管不力，进一步加剧了上述矛盾。

 

　　曾长期供职于一家三甲医院的韩超（化名）告诉记者，“以药养医”是起源于上个世纪50年代的中国医疗体制。当时政府医疗卫生事业经费投入不足，允许医院通过开药获得利润来维持医院正常运转，利润率为15％，“也就是说，如果一种药进入医院时的价格是100元，政府允许医院以115元的价格销售给患者。而这15元的差价，允许医院用于补贴其在人员、设备、临床、科研等方面的开支。”

 

　　采访中不少受访者也向记者表示，药品价格关系百姓切身利益，根除“以药养医”需要医院将药品价格透明化，让百姓买到真正对症又价廉的好药。但与此同时，相应的问题也应运而生，低价药难寻的现象时有发生，一些医生也不愿意开低价药。

 

　　针对这一说法，不少医生并不认同。

 

　　呼和浩特市某公立医院的一位医生表示，常有患者抱怨医生不给开便宜药，但是有些药确实是没有。“我们也想给患者开便宜药，但是确实是药进不来，这也不是我们能掌控的。”

 

　　韩超告诉记者，由于受到“以药养医”制度的影响，医疗服务机构往往将药品视为创造利润的增长点，因此他们在采购药品时不像消费者那样单单考虑物美价廉，而更多地要考虑利润空间。

 

　　但韩超也坦言，如果要推行医疗体制的改革，希望能够解决好老百姓看病难、看病贵的问题，“一定要想方设法去解决医务人员、医疗服务机构和病人共同利益的统一问题。”

 

　　对于此次呼和浩特市推行的公立医院综合改革，不少受访患者表示，此次改革拿药“开刀”，挤掉药价虚高空间，首先得要求医生加强自律。

 

　　“降低药占比是一个非常重要的举措，要严格把握用药的指征，不乱用、不过度用药，这是非常重要的。”韩超告诉记者，药占比是指药费占全部医药费的比例。长期以来，药占比在公立医院的经营收入中一直占据重要地位。但随着近几年医疗体制改革的推进，不少公立医院药占比大幅度下降，医院收入结构发生了变化，靠卖药维持医院运行的状况有所改变。

 

　　韩超认为，要达到这一目标，就要从医院到科室再到每一个医务人员层层制定标准。

 

 

 

　　“破除‘以药补医’机制，需要建立可持续的补偿机制。”韩超表示，可持续的补偿机制是公立医院实现公益性目标的关键。当前，破除“以药补医”机制要与完善政府补助政策、理顺医疗服务价格、提高医务人员劳动价格有机统一、配套推进。

 

　　“公立医院要建立科学的薪酬制度，避免将医务人员收入与开药、检查、治疗等收入直接挂钩，通过合理的绩效考核引导医务人员选用价廉质优的药品，只有这样，根除‘以药养医’现象才能真正落到实处。”韩超直言。

 

　　按照国务院办公厅发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》要求，到2017年，试点城市公立医院“药占比”总体要降到30％左右。而此次改革的重点任务首先是破除公立医院“以药补医”机制，建立公立医院运行新机制。

 

　　记者从市卫计委了解到，2014年，呼和浩特市就已启动实施公立医院改革工作，3家市直属医院、3家县医院、3家区医院作为试点医院取消药品加成，并探索实施管理体制、运行机制等综合改革。为保证医院正常运行，积极落实财政补助和服务价格调整两方面的补偿政策，中央及市财政共投入补偿经费841.27万元，调整医疗服务价格218项，并按规定纳入了新农合支付范围。今年4月，在总结试点医院改革经验的基础上，市医改办印发推进方案，将公立医院改革试点由原来的8家增加至17家，实现了旗县和区级公立医院改革全覆盖。截至目前，17家公立医院仅取消药品加成就让利患者2400余万元，同时各医院药品用量也有所下降，药占比得到不同程度的降低。

 

　　今年9月，市政府印发了《呼和浩特市城市公立医院综合改革方案》，明确了改革的目标要求、工作任务、部门分工、实施步骤和保障措施。为保证改革任务落实到位，制定出台了公立医院法人治理结构工作实施方案、取消药品加成补偿资金管理办法、改善医疗服务行动计划、“先看病、后付费”诊疗服务模式实施方案、医师多点执业实施办法、医疗联合体建设试点方案、促进社会办医实施意见等配套政策。

 

　　“目前法人治理结构改革工作已取得一定成效。”市卫计委主任金满义告诉记者，托克托县成立了县医院理事会、监事会，制定了议事章程，召开了法人治理结构改革工作启动大会；武川县成立了理事会、监事会；和林县机构、章程等已提交政府常务会议；土左旗印发了法人治理结构改革方案。医师多点执业方面，通过简化审批手续，建立优惠政策，工作得到有效推进，已有91位医师办理了多点执业注册，到基层医疗卫生机构开展诊疗服务。托县、和林县、武川县医院探索开展“先看病、后付费”诊疗服务，方便了群众就医。同时，按照“强基层”原则，市医改领导小组还制定了乡村医生巡诊工作实施方案、村卫生室管理办法、基层医疗卫生机构市招县聘乡用公开招聘工作人员实施意见、全科医生特设岗位工作实施方案、名医工作室实施方案、乡村医生人才储备培养实施方案等配套政策，这些政策的实施进一步提升了基层服务能力，为公立医院综合改革创造了良好条件。在政府补偿方面，今年中央财政共拨付公立医院综合改革资金3900万元，自治区财政拨付100万元，市级财政投入898.36万元，各旗县区也安排了相应配套资金。“两年来，通过先行先试，统筹推进，全市公立医院综合改革工作取得了阶段性成效，为城市公立医院综合改革的铺开奠定了基础。”金满义说。

 

 

　　据了解，目前，我国公立医院收入结构主要由服务收费、药品收入和政府补助三个渠道构成，由于一直以来政府对公立医院投入不足、医疗服务价格偏低，导致药品收入成为医院维持运营的主要经济来源。从全国2014年医药收入平均水平来看，药品收入和卫生材料收入占52.8%，技术劳务性收入占25.8%，检查化验收入占18.6%，收入结构极不合理。“因此城市公立医院综合改革的核心要素就是要破除‘以药补医’机制，建立新的更为科学的补偿途径。”金满义告诉记者，按照全市统一部署，纳入改革范围的38家公立医院自2015年12月1日零时起，全部实施药品零差率销售，彻底将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道转变为服务收费和政府补助两个渠道。

 

　　“因此，要让这两个渠道切实发挥好补偿作用。”金满义认为，各级政府和公立医院举办主体要履行办医职责，落实公立医院财政补偿政策，同时，要合理调整医疗服务价格。“目前，全国医疗卫生行业普遍存在医疗服务收费价格不合理的问题。各大医院运用CT、核磁等高精尖技术检查项目获利空间较大，而手术、护理等基本医疗服务项目收费过低，难以体现医务人员的技术劳务价值。当医务人员的收入不能通过技术劳务价格反映，而要通过其他渠道的收入获取，在负向激励机制的作用下，必然带来多用药、多用耗材、多用高端检查等不规范服务行为。”金满义坦言，补偿机制扭曲给社会、经济带来的不良后果就是加剧了医药费用不合理增长、公共资源浪费、居民就医经济负担加重，以及医患关系紧张等问题。

 

　　“因此，医疗服务价格调整迫在眉睫。”金满义说。

 

　　而记者也从自治区发改委获悉，2016年1月1日起，自治区将在呼和浩特市试点试行新版医疗服务项目价格。我区此次调整的医疗服务项目价格执行的是《内蒙古自治区医疗服务项目价格（试行）2012版》，医疗服务项目价格规范和调整的项目共计8754项。

 

　　据了解，此次我区医疗服务项目规范和价格调整就是想通过提高诊察、护理、手术、中医类等项目价格，降低部分大型设备检查、检验类等项目价格，进一步理顺医疗服务比价关系，全面提升医务人员的技术劳务价值。

 

　　“公立医院改革是一项复杂的系统工程，是世界性难题，应对其艰巨性有充分认识，对其长期性有充分准备。”自治区社科院研究员陈红艳认为，这需要创新体制机制，建立有序的医疗服务体系。

 

 

　　“‘政事分开、管办分开’是推进城市公立医院管理体制改革的重要原则和方向。”金满义认为，针对目前公立医院管理上存在的职责不清、管理缺位、执法不严等问题，各级政府要加快职能转变，合理界定政府、公立医院、社会、患者的责权利关系，逐步建立现代医院管理制度。“要明确政府责任，切实转变政府职能，坚持公立医院公益性的基本定位；要建立健全公立医院法人治理结构，以理事会、监事会和院长负责制为主要内容，取消医院行政级别；要落实公立医院自主权，各级行政部门不干预医院的具体管理事务；通过建立科学的考核评价机制和指标体系，建立起现代医院管理制度。”

 

　　“编制和人事制度改革对于深化城市公立医院改革具有重要意义。”金满义表示，还应建立符合医疗行业的人事薪酬制度。“在人事制度改革方面，一是要实行编制备案管理，在机构编制部门核定的编制限额内，由医院自主用编。二是对医院紧缺、高层次人才，可按规定由医院采取考察的方式予以招聘。三是要实行聘用制度和岗位管理制度，人员逐步由身份管理向岗位管理转变，定编定岗不固定人员，形成能进能出、能上能下的灵活用人机制。在薪酬方面，要探索制定公立医院绩效考核总量核定办法，合理确定医务人员收入水平，并建立动态调整机制，合理拉开收入差距，调动医务人员的积极性。”

 

　　同时，金满义也直言，要改善群众就医感受，就要从控制医疗费用的不合理增长入手。“一是要降低药品和医用耗材费用；二是要强化医保支付和监控作用，不断深化支付方式改革；三是要逐步提升医保保障水平，缩小政策范围内住院费用支付比例与实际住院费用支付比例间的差距，减少群众就医自付费用比例；四是要完善多方监管机制，采取综合措施切断医院和医务人员与药品、医用耗材间的利益链，严格控制医疗费用不合理增长。”

 

　　“与此同时，还要合理配置资源，完善分级诊疗模式。”金满义表示，要按照科学就医、方便群众、节约成本、提高效率的原则，建立分级诊疗制度，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动、运转有效的就医格局。“力争到2017年底，旗县域内就诊比例达到90%以上，到2020年分级诊疗服务能力全面提升，基本建成富有效率的医疗服务体系。”

 

　　“在此基础上，还要建立区域紧密型医疗联合体”，金满义告诉记者，2015年年底前，内蒙古自治区人民医院、内蒙古医科大学附属医院、呼市第一医院作为医联体核心医院，要联合区域内的专科医院、二级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院，通过集团化、医院托管、院办院管、医疗合作等模式组建医联体，形成不同层级医疗机构之间责任明确、机动灵活的双向转诊机制和相对紧密的分工协作机制，通过医疗联合体内资源的纵向流动，推动优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力，优化医疗资源结构布局。

 

　　采访中记者也了解到，城市公立医院综合改革是深化医改的重要任务，涉及管理体制、运行机制、补偿机制、人事和分配制度等多方面，“既需要公立医院内部改革，又离不开外部的支持和配合，需要医保支付制度、药品供应保障、基层综合改革等工作紧密衔接，协同推进。”

 

　　因此，在公立医院回归公益呼声日益迫切的背景下，要真正实现“让百姓受益”的目标，还需在更大范围实现突破。