怀孕时应用精神科药物须知

　　妊娠期怎样使用精神科药物对孕妇、胎儿、家庭的不良影响最小？怎样用药才能最大限度的趋利避害？

　　在临床实践中，妊娠期女性患精神障碍常造成治疗上的困难。理论上，妊娠期间不应服用任何药物，因药物有可能对胎儿产生不良影响。但不用药物治疗，精神障碍又会对母亲、家庭产生不良影响，进而对胎儿产生不良影响。这就要求医生要了解常用精神药物的生殖安全性，在治疗时综合考虑，既要考虑精神疾病对母亲、胎儿、家庭的潜在影响，又要评价药物对胎儿、母亲的潜在影响。避害趋利，选择风险最小的治疗方式。

　　由于在孕妇身上试验药物对胎儿的影响是不道德的，所以药物的生殖安全性资料主要来自于药物上市后的监测、回顾性病例报道和病例分析。少数资料来自于回顾性或前瞻性妊娠登记和病例对照研究。由于研究的群体、病例数、研究方法不同，造成有些研究结果相互矛盾。在正常群体中，各种先天性畸形也有一定的发生率。要证明一种药物与先天性畸形无关，需要大样本被试作对照研究，要耗费大量的人力、财力和时间，也造成研究困难。这种研究领域的不确定性，使得制药厂家在药物说明书中一般建议孕妇和哺乳期女性禁用或慎用，根本不能为医生用药提供有帮助的指导意见。为了给妊娠期用药提供参考，美国，澳大利亚等国分别建立了妊娠期药物使用的分级系统．为妊娠期用药提供一般性的指导。如下：

　　美国食品药品监督管理局（FDA）制定的妊娠期药物安全性分级

　　美国FDA将药物对胎儿的危害风险分为A、B、C、D、X五个等级。

　　A级：在孕妇身上进行的恰当的、良好的对照研究显示，胎儿发生异常的风险没有增加。

　　B级：动物研究显示对胎儿无害，但缺少在孕妇身上进行的恰当的、良好的对照研究；或者，动物研究显示对胎儿有不良效应，但在孕妇身上进行的恰当的、良好的对照研究没有发现对胎儿有害。

　　C级：动物研究显示有不良效应，但缺少在孕妇身上进行的，恰当的、良好的对照研究；或者，没做动物研究，也没有在孕妇身上进行的恰当的、良好的对照研究。

　　D级：在孕妇身上进行的恰当的、良好的对照研究或观察性研究均显示对胎儿有害，但治疗益处大于潜在的危害。

　　X级：在动物或人类进行的恰当的、良好的对照研究或观察性研究均明确证明对胎儿有害。对孕妇或即将怀孕的女性禁用。

　　目前的5级标注法对指导用药起到了一定的作用，但有可能误导医务人员和患者认为，药物标注从A依次到X，其损害风险也依次增加。但实际并非如此。因为C、D、X三级是基于风险与效益的比较，C级或D级药物拥有的损害风险可能与X级药物相同。另外，药物有害的证据是来自于人类试验还是来自于动物实验，其发生的频率、严重程度以及是否有发育毒性，此种分类标注办法均不能反映。而且，这种分级系统对新的研究结果不能及时反映，对结论不一致的情况也难以说明。由于缺少研究证据，大部分精神药物被归为C级，在妊娠期是否使用还是要依靠医生、患者或家属权衡。鉴于此种分级存有弊端，美国FDA于2008年5月发布了新的解决方案，目前尚在征求意见修改阶段。

　　一、妊娠期使用精神药物的风险

　　女性在妊娠期和产后发生精神障碍，需使用药物治疗时，一般有四个方面的问题：①妊娠造成精神疾病过程发生变化，需调整治疗方案。◎对母亲的精神疾病治疗有效的药物，有可能损害胎儿。③妊娠期母亲服药治疗，胎儿出生后可能出现中毒或戒断症状，所以在临产前需提前减药。④大部分精神药物能被分泌到乳汁中，对哺乳期婴儿产生潜在的影响。四个方面中，首要问题是评价药物对胎儿的潜在影响，选择对胎儿损害最小的药物。只有在确定了哪些药物能用，哪些药物慎用，哪些药物尽量不用之后，才能根据精神症状的变化调整用药；根据药物效应的变化调整剂量；根据临产期提前减少药量。

　　一般情况下，妊娠期用药对胎儿产生的可能危害有：流产，死产，早产，各种畸形，器官功能障碍，生长发育迟缓，新生儿中毒或戒断症状，长期神经发育效应（行为神经毒性）。在胚胎前期(0——14天)，药物若产生危害，一般导致孕体死亡。在胚胎期（妊娠3——8周），主要的器官系绕和躯体特征形成。药物若产生危害，可造成各种畸形。在胎儿期（9周——出生），各器官生长、功能发育，药物可引起生长迟缓，结构异常，器官功能障碍。神经系统的结构发育开始于妊娠16——18天，神经管在妊娠第4周末闭合。单一的心脏管在第22天形成，房间隔和室间隔在27——37天形成，瓣膜在35天形成。妊娠早期使用锂盐、丙戊酸钠或卡马西平，要特别关注对神经系统和心脏的影响。