医改实行以来 有很多存在着谜团的问题有待解决

　　医改政策以来，一直都处于一种良好发展的情况，但是任何东西，都不会出现一直一帆风顺的时候，有的时候一些潜在的问题更值得我们去关注，就目前国内的医改来说，还有很多没有搞清楚的问题。

　　一是分不清议价与二次议价

　　议价是市场经济条件下价格确定的一种基本方式。买卖双方开始可以“漫天要价、就地还价”，经过讨价还价，最终以双方都可以接受的价格成交。药品招投标后特定的二次议价，是在政府招投标确定中标价后再就中标价进行议价，这就不同于一般的议价。

　　招投标是有法律明确规范的行为，其结果受法律保护，二次议价否定中标价，视政府主持的招投标为无物，视政府的公信力为无物，当然违反《招标投标法》、《政府采购法》。可一些政府部门和人员却把“为什么要议价”的理由当作“为什么要二次议价”的理由，居然还理直气壮。不可思议。

　　二是分不清全部与部分

　　由于药价的形成方式很多，有政府管理、政府强制、招标竞价、市场竞价、企业定价、谈判定价等等，所以，最终实际采用的药品价格自然五花八门。按“存在即合理”的理论，每一种药品实际价格的形成自有其形成的理由，不存在“虚高”、“虚低”的价格。但如果以大致正常的“成本加利润”来校对，我们可以把远超市场平均利润率的价格称之为虚高，把接近甚至低于成本的价格称之为虚低，那么，不可否认，现在药品市场的价格是虚高、虚低并存，并非全部虚高。

　　有文章宣称：若以品种分类，现在80%的药品价格虚低，20%的药品价格虚高；若以销售金额分类，现在80%的药品价格虚高，20%的药品价格虚低。这自然有点偏且没有统计作为依据，但虚高价格的药品品种不多影响医药费用却很大，这大致没错。

　　其中，价格虚高的，基本是独家药、专利药、进口药、原研药这些没有竞争的药；而价格虚低的，基本是多家生产、经过多轮竞争的药。但是现在很多政府官员都是一个思路：药价都是虚高，必须全部降价。这种不分具体情况、不加具体分析、不做具体对待的做法，既造成了价格虚高药品的价格降不下来，头戴三尺帽，不怕砍一刀；也造成了价格虚低药品的生产维持不住，被迫断供。如此违背我党实事求是原则的做法居然可以长期存在，不可思议。

　　三是分不清竞争降价与行政降价

　　药品竞争降价是市场竞争和配置资源的一种重要方式，而药品行政强制降价是政府价格管理的一种重要方式，两者截然不同。现在，一方面国家再三强调，要让市场在资源配置中起决定性作用，政府不要去管不该管的事，国家层面的价格管理部门也已逐步退出药品价格的直接行政管理。

　　可另一方面，地方政府部门又通过行政文件规定，对药品价格进行打压，强制规定降若干个百分点！至于规定是否合法？企业能否接受？生产能否维持？药品会否断供？则置之度外。现在低价有效药在市场上越来越少，已引起病人的恐慌和医生的不满。如此蛮横，不可思议。

　　四是分不清政府引导与行政强制

　　药品购销，从二三十年前的流通领域多环节、多加价发展到现在基本以两票制为主，即药厂→批发企业→医院，这是符合社会分工进步、符合药业经济规律的。这个变化减少了药厂和医院之间的流通环节，提升了流通效率，同时也发挥了商业批发的集散作用，降低了总流通成本。现在，国务院出自对少部分特殊药品（主要是少数厂生产、销售给少数医院）的特殊营销规律考虑，鼓励药厂对医院直销，以进一步降低流通成本，这是国务院进一步放权企业之举，让企业对经营方式有多种选择。鼓励者，政府提倡，企业自主决定也！而现在有的地方政府却出台规定，以“改变”下订单方式和结算方式的做法，彻底排除药品商业批发企业，摈弃流通功能，把鼓励变成了强制，使本来只适用于1～2%销售额的特殊药品的流通方式，变成了集中采购药品100%的唯一方式！不可思议。

　　五是分不清量价挂钩与量价不挂钩

　　量价挂钩是市场经济条件下商品流通的基本规律，销售量大自然成本低，也自然可以价低。从本质上可以说，没有量就没有价。可是现在一些政府部门规定，在政府主持的招投标时，投标价不能与量挂钩，在评标时只能盲目就价谈价、以价比价，从而实现唯低价是取。而在医院实际采购药品时，又规定必须量价挂钩，以采购量来再次压低按《招标投标法》走完招投标程序所形成的中标价。不可思议。

　　六是分不清带量采购与不带量采购

　　采购量是采购行为的必备要件，不带量的采购这种“有权、任性”的事，只有我国现在的药品集中采购中心在做。从本质上也可以说，没有量就没有采购。可现在政府部门的集中采购，说不带量就不带量，也不知道没有量，这个“集中”表示什么意思？而在医院实际采购时，又要求医院带量。对医院来说，带？还是不带？这的确是个重大问题。医院也许会问：我也可以有样学样，谈判时带量，采购时不带量吗？有的政府官员居然这样解释：药品采购有两种，一种叫政府负责的集中采购，一种叫医院负责的带量采购。真是笑话！不可思议。

　　七是分不清零差率与医院二次议价中的降价归已

　　零差率是医改中改变以药养医最重要的一个措施，有的人甚至把它当作了医药分开的标志，即所谓医院不再从药上谋利。零差率虽然保留了医药不分的机制，但医和药从利益上确实划分的清清楚楚。现在又突然规定医院和药企谈降价，降价归医院，并认为这是调动医院积极性来参与压低药价的有效措施。这里有两个不可思议。第一个：是不是要恢复以药养医，解脱政府财政对公益医院应负的责任？第二个：是不是承认政府的招投标是在做无用功，郑重其事形成的中标价只是一个可以随意推翻改变的虚伪数字？不可思议。

　　八是分不清药价的明涨与暗涨

　　药价的明涨，是指同一种药品，价格上升了。药价的暗涨，是指这种药品价格没升，却从市场上消失了，买不到了，取而代之的另外一种同类同效的药，价格却是高了许多。为什么会暗涨？是因为行政部门不经过市场竞争，利用行政权力强制降价，使得一部分低价有效的药无法维持再生产，为免亏本，只能停产。

　　于是，同类高价药就乘虚而入，市场就被高价药占领。招投标取得了药价下降多少的伟大政绩，医保和病人却增加了医药费用的开支。政府行政权力的压价反而导致涨价？不可思议！

　　九是分不清是企业选择配送商还是政府选择配送商

　　在医院向药品生产企业采购药品之后，由谁来配送到医院？这本来是医院和企业两个采购行为的实施主体之间自已的事，与政府无关。政府部门至多可以规定，这个选择必须在符合国家GSP标准的配送商中进行。现在政府部门居然规定必须由某级政府部门来选择这个配送商！

　　居然规定这个配送商必须以返利若干个百分点作为获得配送资格的前提！政府部门不但管了医院采购的事，管了药品定价的事，管了强制降价的事，还管了选择配送商的事！试问，政府部门选择的配送商，万一出了事，甚或是关乎人命的事，谁来负责？不可思议！

　　十是分不清政府应该守法还是政府可以违法

　　政府及其部门应该守法，这是天经地义的事。可是在药品集中采购领域，却搞不清楚。前述违法的二次议价，政府视而不见、放纵实施，还可以牵强地解释为政府只是失职，政府只是没有依法保护药品招投标的合法成果，没有依法保护中标企业的合法权益（这些也是不作为的违法），医院才是违法主体。

　　那么，全国30个省100个城市的医改试点，政府明文规定可以二次议价，并可以以二次议价形成的低价来推翻省级政府部门合法招投标的结果，那政府不但是自己打自己的脸，而且把自己放到了违法主体的位置上了！试问：如果政府可以以试点的名义不遵守法律，那么，国家还需要法律吗？不可思议！

　　这些分不清，其实很分得清。为什么分不清，是因为某些领导（所有政府或政府部门做的事，都是落实在领导干部个人身上的）总是迷信自己的能力，认为没有自己解决不了的问题；总是迷信手中的行政权力，碰到问题总是想利用手中的权力去解决。

　　他们所争着做的事，往往牵涉到权力，背后牵涉到利益，这就叫争权夺利。而他们所不愿做的事，比如维护法律的尊严、为非营利性医院争取必要的财政补贴，往往是责任重大、花了力气也很难做好的事。所以，才出现这些不可思议来。这些不可思议的事不解决，中国的医改还有希望吗？